Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) selvitys Vantaalla kuolemaan johtaneesta päiväkotionnettomuudesta julkistettiin maanantaina.
Maaliskuisessa turmassa kaksivuotias lapsi jäi puristuksiin kaappisängyn ja seinän väliin ja kuoli saamiinsa vammoihin myöhemmin sairaalassa.
Poliisi on tutkinut tapahtunutta kuolemantuottamuksena.
Selvityksen mukaan Vantaan Myyrmäessä sijaitsevan Kelokuusen päiväkodin henkilöstömitoitus oli onnettomuuden aikaan vaatimusten mukainen.
Päiväkodissa kasvattaja oli nostanut kaappisänkyjä yläasentoon sitä mukaa, kun lapset olivat heräilleet iltapäivällä päiväunilta. Yksi lapsi oli ollut nukkumassa sängyn ylävuoteessa, kun sänky nostettiin ja lapsi jäi ylävartalostaan jumiin. Kasvattaja oli havainnut lapsen jääneen puristuksiin sängyn ja seinän väliin, mutta päiväkodin henkilökunta ei onnistunut irrottamaan lasta puristuksista.
Otkesin selvityksen mukaan alasängyn päätylevy estää sängyn ja seinän väliin luisumista, mutta yläsängyn päätylevy on matalampi eikä se estänyt lapsen luisumista sängyn ja seinän väliin. Lapsi luisui rakoon ja kiilautui siten, ettei sängyn asentoa voinut muuttaa.
– Teknisesti sängyn mekanismeissa ei havaittu puutteita asiaa selvitettäessä, sanoi johtava tutkija Hanna Tiirinki Otkesin tiedotteessa.
Ensihoito saapui pian poliisin jälkeen
Otkesin selvityksen mukaan ensimmäisenä paikalle saapunut poliisipartio saapui päiväkodille noin kuusi minuuttia hätäkeskukseen tehdyn puhelun jälkeen. Ensimmäiset ensihoidon ja pelastuslaitoksen yksiköt saapuivat muutamaa minuuttia myöhemmin.
Pelastuslaitos pystyi raivausvälineillään purkamaan viereisen kaappisängyn muutamassa minuutissa, minkä jälkeen lasta puristava sänky voitiin irrottaa kiinnityksistään.
Lapsen elvytys aloitettiin onnettomuuspaikalla, ja siirto sairaalahoitoon alkoi noin tunti hätäpuhelun jälkeen.
Otkesin mukaan päiväkodissa ei ollut erillistä ohjetta kaappisänkyjen käyttöön eikä siihen ollut erikseen perehdytetty.
Otkesin Tiirinki painottaa, että lasten kokonaisturvallisuudesta on huolehdittava päiväkodeissa ja siitä vastaavat niin varhaiskasvatuksen järjestäjä kuin henkilökunta.
– Kaappisänkyjen turvallisen käytön varmistaminen ja niiden käyttöön liittyvä ennakoiva riskinarviointi on vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ensisijaista, Tiirinki sanoi Otkesin tiedotteessa.
Tapahtuneen jälkeen Vantaan kaupunki on antanut kaikille päiväkodeille ohjeen, jonka mukaan lapset eivät saa olla samassa tilassa, kun kaappisänkyjä nostetaan tai lasketaan.
Kuntalaisaloitepalvelussa tehtiin viime viikolla aloite, jossa esitetään kaappisänkyjen käytön lopettamista Vantaan päiväkodeissa.
Yle: Turmasänky ei täyttänyt vaatimuksia
Päiväkodin kaappisänky ei täyttänyt kaikkia Vantaan kaupungin asettamia vaatimuksia. Asiasta kertoi maanantaina Yle, joka on nähnyt Kelokuusen päiväkodin hankinta-asiakirjoja.
Ylen mukaan kaappisänkyjä koski yksitoista vaatimusta, joista turmasänky ei täyttänyt ainakaan kahta.
Kaappisänkyä ei Ylen mukaan ollut testattu muun muassa SFS-EN-747-1-standardin mukaisesti. Standardi määrittää muun muassa kerrossänkyjen laitojen turvallista korkeutta sekä erilaisten rakojen ja aukkojen läpimittoja.
Vantaa vaati Ylen mukaan myös, että kaappisängyn rakenteen pitää estää lapsen, unilelujen ja tyynyjen mahdollisuutta pudota tai jäädä puristuksiin.