Rovajärven toissavuotinen kranaatinheitinonnettomuus johtui osittain liiallisesta väsymyksestä. Onnettomuustutkintalautakunnan tiistaina julkistaman loppuraportin mukaan heitinryhmä poikkesi harjoitelluista toimintatavoista.
Ryhmänjohtajalla ja lataajalla ei ollut enää tarkkaa tietoa harjoituksen etenemisestä, kun heittimen putkeen syötettiin seitsemättä kranaattia. Se johti kohtalokkaaseen kaksoislataukseen ja räjähdykseen, jossa kuoli Porin prikaatissa palvellut varusmies ja viisi loukkaantui vakavasti.
-- Kukaan ryhmästä tai ammunnan valvojista ei havainnut nopeasti syntynyttä uhkaavaa tilannetta, lautakunta korostaa.
Ryhmä ei noudattanut toimintatapoja, joita se oli harjoitellut. Suullista lataa-komentoa ei käytetty ja lataajan asemasta heittimen tuesta piti kiinni ammusmies.
Harjoitus ja valvominen painoivat.
-- Väsymys aiheuttaa taipumusta asioiden oikomiseen. Ryhmä ei kokemuksestaan huolimatta todennäköisesti myöskään tiennyt, miten eri yksityiskohdat vaikuttavat turvallisuuteen.
Turvallisuuteen panostettava
Lautakunta suosittaa puolustusvoimille uutta organisaatiota, joka keskittyy laajasti turvallisuuden tehostamiseen kaikissa armeijan toiminnoissa. Turvallisuudelle pitäisi määrittää miniminormisto, koska työturvallisuuslakia ei sovelleta armeijan harjoituksissa. Puolustusvoimien onnettomuuksien tutkintaa ja tilastointia olisi tehostettava.
Ampuma-alueille olisi myös laadittava kattavammat pelastussuunnitelmat. Raportti kuitenkin tähdentää, että turmassa loukkaantuneet saatiin hoitoon suhteellisen nopeasti.
Lautakunta haluaa, että raskaasta kranaatinheittimestä tehdään yksityiskohtainen riskianalyysi. Harjoituksessa käytettiin 120 millin heitintä, jolla oli määrä ampua yhdeksän kranaattia minuutissa.
Kuusi kranaattia lähti ongelmitta, mutta sen jälkeen heitin räjähti kappaleiksi. Putkeen ladattiin kranaatti sinne ennestään jääneen ammuksen päälle. Kaksoislatauksen vahvistaa varusmiehen taltioima video.
Syytteitä ei tule
Valtionsyyttäjä Jukka Rappe ilmoitti pari viikkoa sitten, ettei syytteitä nosteta, vaikka varomääräyksissä ilmeni puutteita ja varusmiesten toiminnassa huolimattomuutta.
Rappe katsoi, että syytteiden nostaminen tuottamuksellisesta palvelusrikoksesta ja kuolemantuottamuksesta olisi kohtuutonta varusmiesten vammojen ja puutteellisten varomääräysten takia.