Turvatekniikan keskuksen (Tukes) selvityksen mukaan välitön syy viimesyksyiseen Tornion terästehtaalla sattuneeseen onnettomuuteen oli virheellinen toiminta happilinjaa avattaessa. Kolmen työntekijän kuolemaan johtanut onnettomuus oli kuitenkin monen tekijän summa.
AvestaPolarit Stainless Oy:n (nyk. Outokumpu Stainless) Tornion tehtaan sulaton 2-linjalla sattui viime vuonna 19. syyskuuta räjähdysmäinen tulipalo, jossa kuoli yksi yhtiön oma työntekijä ja kaksi ulkopuolisen yrityksen palveluksessa ollutta työntekijää.
Huoltoseisokissa olleella linjalla oltiin avaamassa happilinjan pääsulkuventtiiliä seuraavan putkijakson paineistamiseksi, kun räjähdys tapahtui.
Tukesin selvityksen mukaan venttiiliä avattiin tasaamatta ensin painetta pienemmän ohituslinjan kautta. Venttiilin rungon ja laipan väliin syntyi voimakas happivirtaus, joka mahdollisti syttymisen.
Tukesin laitosvalvonnan johtaja Timo Okkonen sanoo, että avaaminen tapahtui väärässä järjestyksessä. Vähän aikaisemmin toinen vastaava linja oli avattu oikein ohituslinjaa käyttäen. Kyseessä olivat molemmilla kerroilla samat työnjohtajat.
"Tässä voi esimerkiksi kysyä, onko ohjeistus ollut riittävä ja ovatko työntekijät tienneet vaarat, jos toimitaan virheellisesti", Okkonen miettii.
Tukesin mukaan vastaavien onnettomuuksien ehkäiseminen edellyttää parannuksia yrityksen tietoihin, käytettyyn tekniikkaan ja toimintatapoihin. Okkonen sanoo, että näissä kaikissa on selvästi parantamisen varaa.
Okkonen korostaa sitä, että asiat pitäisi suunnitella niin, ettei yhdestä ainoasta virheestä voi tapahtua näin suuria onnettomuuksia.
"Tukes on osin
asianosainen"
Lopullinen tulipalon syttymissyy on kuitenkin edelleen auki. Palon on voinut aiheuttaa muun muassa voimakkaan virtauksen ja venttiilirakenteiden värinän synnyttämä kova kuumuus, itsesyttyminen tai usean tekijän aikaansaama syttymisketju.
Tukes on yksi onnettomuuden tutkijoista. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintalautakunta ei ole vielä saanut raporttiaan valmiiksi. Keskus on valmistelemassa Torniossa virtauskoetta, jossa selvitellään juuri syttymissyitä. Koetta varten rakennetaan vastaava putkilinja samanlaisella venttiilillä.
"Haluamme vielä selvittää, mikä synnytti kuumuuden ja palon", johtaja Tuomo Karppinen Onnettomuustutkintakeskuksesta kertoo.
"Näyttää siltä, että on lähdetty avaamaan suoraan pääventtiiliä, mutta syttymiseen on täytynyt tapahtua jotain muutakin."
Terästehtaan ja kuumavalssaamon johtaja Mikko Korteniemi odottaisi ennen lopullisia johtopäätöksiä Onnettomuustutkintakeskuksen syksyllä valmistuvaa raporttia.
Hänen mukaansa näyttää kuitenkin siltä, että onnettomuuden aiheuttaneessa happilinjan aukaisussa ei ole toimittu ohjeiden mukaisesti.
"Mutta pitää muistaa, että Onnettomuustutkintakeskus johtaa tutkintaa ja Tukes on osaltaan asianomainen. Tukesin rooli ja vastuu kemikaalien käytön ja varastoinnin ylimpänä valvojana ja käyttöluvat myöntävänä viranomaisena tulee myös selvittää", Korteniemi sanoo.
Korteniemi kertoo, että yhtiössä on jo aloitettu myös niitä parannusesityksiä, joita Tukesinkin raportissa on mainittu.
"Tapaturman edessä on aina oltava nöyrä, otettava opiksi ja kehitettävä asioita vielä paremmiksi."