Puutteellinen työn ohjeistus oli Turvatekniikan keskuksen (Tukes) mukaan osaksi syynä AvestaPolaritin Tornion terästehtaan viimesyksyiseen, kolmen ihmisen hengen vaatineeseen tulipaloon.
Kolme miestä kuoli happilinjan räjähdysmäisessä palossa AvestaPolaritin tehtaalla 19. syyskuuta. Yksi miehistä oli tehtaan oma työntekijä ja kaksi muuta ulkopuolisen yrityksen palveluksessa. Palo sai alkunsa, kun happilinjaa avattiin huoltoseisokin jälkeen.
Tukesin selvityksen mukaan happilinjan venttiilit avattiin väärässä järjestyksessä. Happilinjaa avattiin suoraan pääsulkuventtiilistä, tasaamatta ensin painetta pienemmän ohituslinjan kautta. Hapen purkautuminen kovalla paineella aiheutti laitteiston syttymisen.
Syytä venttiilien väärässä järjestyksessä avaamiseen ei tiedetä. Tukesin laitosvalvonnan johtajan Timo Okkosen mukaan vastaavanlainen linja oli hetkeä aiemmin avattu oikeassa järjestyksessä.
Useita osatekijöitä
Tukesin tehtävä ei Okkosen mukaan ole syyllisten etsiminen onnettomuudessa. Okkonen myöntää kuitenkin, että hapen kanssa työskentelyn ohjeistuksessa on AvestaPolaritin tehtaalla parantamisen varaa.
Okkonen korostaa, että yksi inhimillinen erehdys ei pelkästään aiheuta onnettomuutta, vaan siihen tarvitaan useita osatekijöitä, joita ei AvestaPolaritin onnettomuuden kohdaltakaan vielä tiedetä. Yksi osatekijä happilinjan räjähdysmäisessä palossa voisi Okkosen mukaan olla esimerkiksi epäpuhtaus linjastossa.
Tukes neuvoo AvestaPolaritia, sekä muuta metalliteollisuutta varmentamaan happijärjestelmien turvallisuus kattavilla riskianalyyseillä. Myös happijärjestelmien turvallisuusvaatimukset olisi määriteltävä niin korkealle, ettei pieni virhe voi aiheuttaa tulipaloa.
Tukes on yksi terästehtaan onnettomuutta tutkineista tahoista. Onnettomuustutkintakeskus jatkaa yhä onnettomuuden syitä varmentavia kokeita, koska täyttä varmuutta tulipalon välittömästä syystä ei vielä tiedetä.
