Keski-ikäinen suomalainen uskoo, että terveyskeskukset ja keskussairaalat ovat ikuisia. Yhtä ikuisia kuin suurille ikäluokille Kekkonen. Mutta Kekkosesta tuli Kekkonen vasta vuonna 1956. Terveyskeskus syntyi 1972 ja keskussairaalat 40--50-lukujen vaihteessa, Oulussa virallisesti vasta 1970-luvun alussa.
Ennen aprillipäivää 1972 kunnissa oli kunnansairaaloita ja kunnanlääkäreitä. Lääkärit saivat pääasiallisen tulonsa vastaanottoa pitävinä yksityislääkäreinä. Pientä palkkaa he saivat, kun hoitivat sairaalan potilaita ja kouluterveydenhuoltoa. Ennen keskussairaaloita Suomessa oli valtion ylläpitämiä lääninsairaaloita sekä sekalainen joukko aluesairaaloita, isompia ja pienempiä kunnansairaaloita, tuberkuloosiparantoloita, piirimielisairaaloita ja B-mielisairaaloita.
Kunnat ylläpitävät niin terveyskeskuksia kuin keskussairaaloitakin, myös harvoja jäljelle jääneitä aluesairaaloita. Kun terveyskeskukset perustettiin 1972, oli valtiovallan ajatuksena, että yksi kunta oli liian pieni ylläpitämään terveyskeskusta. Perustettiin terveyskeskuskuntainliittoja. Valtio maksoi terveyskeskuksen "hyväksyttävistä" kustannuksista joka vuosi kiinteän prosenttiosuuden. Prosenttiosuus vaihteli, syrjäseudulla se saattoi olla 70 prosenttia, jopa 78 prosenttia. "Hyväksyttävyys" tarkoitti sitä, että terveyskeskusten oli tehtävä tarkka tilitys kaikista kuluistaan ja lähettää se Helsinkiin hyväksyttäväksi.
Valtionosuusjärjestelmää muutettiin 1980-luvulla niin, että kunta sai terveydenhuoltoon valtionosuutta pääasiassa asukasluvun perusteella. Jos kunta pystyi hoitamaan terveydenhuoltonsa laskettua halvemmalla, se sai käyttää valtionosuusrahansa vaikkapa hiihtolatuihin. Sitten tuli muotiasiaksi -- sinänsä ihan järkevää -- yhdistää sosiaali- ja terveystoimi.
Kunnat huomasivat, että ne voivat paremmin päättää omien ja valtionosuusrahojensa käytöstä yksinään ja melkein kaikki terveyskeskuskuntainliitot hajotettiin. Näinä Paras-hankkeen vuosina kuntayhtymiä on taas rakenneltu. Jokainen päättäjäsukupolvi on nimittäin aina viisaampi kuin edeltäjänsä ja jokainen sukupolvi keksii aina uutta auringon alla.
Erikoissairaanhoito, siis keskussairaalat, on pysynyt kuntien yhteisesti omistamana ja ylläpitämänä. Vielä pari vuosikymmentä sitten keskussairaalan kustannukset jaettiin kuntien kesken asukaslukujen suhteessa. Mutta eihän voinut olla oikein, että oulunsalolaiset maksoivat erikoissairaanhoidosta yhtä paljon kuin pudasjärviset, vaikka Pudasjärvellä sairastettiin paljon enemmän!
Keksittiin tuotteistus: kaikille erikoissairaanhoidon käynneille, hoidoille ja toimenpiteille laskettiin hinnat. Kunnilta alettiin periä maksut sen mukaan, mitä hoitoja kunkin kunnan asukkaille tehtiin. Viime vuosien muoti-ilmiö DRG-laskutus on tuotteistuksen monimutkaisempi ja enemmän laskemistyötä vaativa versio. Niinpä Pudasjärvi joutuu nyt nostamaan kunnallisveroprosenttinsa pilviin selvitäkseen sairaanhoitokuluista. Kuten tiedetään, korkeampi veroprosentti köyhdyttää asukkaita ja köyhemmät ihmiset sairastavat enemmän kuin rikkaat. Kierre on valmis.
Tuote- tai DRG-hinnoittelulla on se etu, että erikoissairaanhoidossa ollaan kustannustietoisia. Tiedetään, mitä mikin hoito maksaa. Tämä voi kannustaa säästämään ja siitä saattaa olla hyötyä myös maksajakunnalle. Sopinee kuitenkin kysyä, ovatko mahdolliset säästöt koskaan sen arvoisia, että ne korvaavat kaiken sen laskentatyön, mitä hienon laskutussysteemin ylläpitämiseen tarvitaan?
Osan laskentatyöstä tekee turhaksi jo niin kutsuttu kalliiden potilaiden tasausmaksujärjestelmä. Hyvin kalliiksi tulevasta hoidosta kunnalle maksetaan takaisin tietyn summan ylittävä osuus. Maksu suoritetaan rahastosta, joka on kerätty kunnilta -- yllätys, yllätys -- asukaslukujen suhteessa. Jotkut päättäjistä ovat vakaasti sitä mieltä, että erityisen kalliit hoidot pitäisi siirtää suoraan valtion maksettaviksi. Kuten aikanaan lääninsairaaloissa. Uutta auringon alla?
Tulevana vappuna voimaan tuleva terveydenhoitolaki yhdistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toiminnat saman lain alaisiksi. Laki ei juurikaan muuta neljän--viiden vuosikymmenen aikana muotoutunutta toimintaa. Sen sijaan joskus tulevina vuosina säädettävä terveydenhuollon järjestämislaki saattaa mullistaa suomalaista terveydenhuoltoa.
Parasta aikaa sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä miettii järjestämislain sisältöä. Työryhmän väliraportissa kaavaillaan, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja kustannusvastuu tulisi olla nykyisiä Kallioita ja Selänteitä suuremmilla kuntayhtymillä. Ehkäpä sairaanhoitopiirin kokoisilla. Näitä voisi olla 20--40 koko maassa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon varsinainen toteuttaminen voisi olla pienempien alueiden vastuulla, esimerkiksi nykyisillä kunnilla. Voidaan tietysti kysyä, mikä olisi tällaisen toteuttamisalueen mahdollisuus painottaa paikallisia erityisolosuhteita, jos rahat annettaisiin ylhäältä? Sosiaali- ja terveyspiiristä, jossa suuruuslogiikan mukaisesti kaikki viisaus on? Vai pitäisikö yleensä ollakaan paikallista päätösvaltaa? Onko siis kunnallinen itsehallinto tulossa tiensä päähän?
Kaavailtu laaja järjestämisvastuu olisi käytännössä kuntayhtymämalli nykyistä suuremmassa mittakaavassa. Ehkäpä nyt tarvittaisiin jotakin oikeasti uutta, joka on vielä keksimättä.
Kirjoittaja on Kuusamon terveyskeskuksen ylilääkäri.