Sote-uudistuksen tavoitteena on saada aikaan miljardin euron säästöt. Tavoite on mahdollinen, koska miljardi on vain viisi prosenttia kuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisistä 20 miljardin euron kustannuksista. Sote-laskusta maksavat nyt kunnat 65, valtio 30 ja asiakkaat 5 prosenttia.
Säästötavoitteeseen päästään ratkaisemalla, millä taholla on vastuu väestön palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä mitkä ovat sote-palveluja tuottavien organisaatioiden velvollisuudet ja oikeudet. Järjestämisvastuulla tarkoitetaan oikeudellista vastuuta siitä, että lailla säädetyt palvelut ja velvoitteet tulevat hoidetuiksi. Rahoitusvastuu määrittää millä toimijalla on vastuu palvelujen rahoittamisesta. Nykyisin järjestämis- ja rahoitusvastuu on 300:lla kunnalla tai niiden yhteenliittymällä.
Ratkaisuja tarvitaan myös palvelukokonaisuuden ohjauskeinoista, koska vain niiden avulla voidaan turvata palvelut ja vaikuttaa tulevaan menokehitykseen. Sote-integraatio eli yhdentyminen tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon kaikkien tehtävien ja palvelujen kokoamista yhden toimijan vastuulle, joka vastaa kaikkien sote-palvelujen strategisesta johtamisesta ja rahoituksesta. Kansalaisen näkökulmasta sote-integraatio tarkoittaa, että palvelut saadaan sujuvasti, eikä asiakas voi pudota palvelujen väliin.
Tavoitetta varten tulee vastuu sote-palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta siirtää valtion tehtäväksi. Eduskunta päättää lainsäädännöstä ja verotuksesta, ministeriö soten yleisestä strategiasta ja ohjauksesta. Valtio vastaa myös perustuslain ja kansainvälisten sopimusten mukaisesta tasa-arvon toteutumisesta. Vain valtiolla on käytettävissä näitä tehtäviä varten tarvittavat valtuudet ja resurssit.
Tärkeää esityksessämme on palveluja tuottavien sote-laitosten ja sairaaloiden organisaatio, jonka tulee saada kehittyä vapaasti palveluntuottajien verkostoksi nykyiseltä pohjalta. Nyt palveluja tuottavat kunnat, kuntayhtymät ja niiden omistamat yhtiöt sekä yksityiset toimijat ja niin kutsuttu kolmas sektori, kuten osuuskunnat ja säätiöt.
Yksityistä ja kolmatta sektoria tarvitaan tulevaisuudessakin täydentämään julkisen sektorin palveluita, alentamaan soten yhteiskunnalle aiheuttamia kustannuksia ja tasaamaan kysynnän vaihteluita. Eri tuottajien tulee kehittää toimintaansa väestön palvelutarpeiden ja kilpailutuksen pohjalta. Valtio ohjaa toimintaa päättämällä rahoituksesta ja tuotantorakenteesta.
Tuotantorakenteella tarkoitetaan esimerkiksi sitä, miten lähipalvelut varmistetaan tai minkälaisten palvelujen tuotantoa tulee keskittää tai millä periaatteella tietojärjestelmät toimivat. Nämä periaatteelliset seikat kuuluvat valtion ratkaistavaksi. Kansainvälisestikin valtioilla on aina ollut keskeinen rooli uusien teknologioiden ja innovaatioden luomisessa, ei kuitenkaan toimijana vaan rakenteiden luojana.
Muutos nykyiseen on se, että valtion ohjausvalta tuotantorakenteesta kasvaa ja se, että eduskunta päättää vuosittain budjetissa rahoituksen määrän ja millä periaatteilla rahoitus kohdennetaan palveluntuottajille väestön tarpeiden ja kilpailutuksen perusteella. Tällöin valtion strateginen ja taloudellinen ohjaus vaikuttaa innovatiivisella tavalla organisaatioiden kehitykseen ja tuotantorakenteisiin. Eduskunnan tulee tarkasti huomioida uusia lakeja säätäessään rahoitustarpeet.
Esittämässämme mallissa sote-organisaation strateginen ohjaus ja rahoitus on selkeästi erotettu palvelujen tuottamisesta. Malli edistää kansalaisten valinnanvapautta, lisää toimijoiden välistä yhteistyötä sekä tervettä kilpailua. Ratkaisu on vaativa ja vaikutuksiltaan laaja-alainen. Esimerkiksi suhteellisen verotuksen merkitys kasvaa, kun yli puolet kuntien menoista siirtyy valtion vastuulle. Tällöin kuntaverotuksen tarve laskee ja veroasteen vaihtelu kunnissa vähenee merkittävästi, mikä osaltaan lisää alueellista tasa-arvoa.
Tulevaisuuden sote-järjestelmän tulee olla niin vetovoimainen, että nuoriso hakeutuu jatkossakin tälle tärkeälle alalle. Ei olisi toivottavaa, että keskeisinä tuottajina olisivat seuraavassakin lakiesityksessä sairaanhoitopiirien pohjalle muodostuneet monopolityyppiset pakkokuntayhtymät. Sellainen kokonaisuus ei ole vetovoimainen eikä se vähennä julkisia menoja eikä maakuntamalli vaaleineen, valtuustoineen ja verotusoikeuksineen korjaisi näitä ongelmia. Lisäksi maakuntien välillä on todettu olevan merkittäviä eroja talouskasvussa, mikä vaikeuttaa verorasituksen tasaamista.
Järjestämisvastuun siirtoa valtiolle on pidetty radikaalina. Radikaalina pidettiin jokin aika sitten esimerkiksi päiväkirurgian käynnistämistä tai sote-ostopalvelujen kilpailuttamista, vaikka näiden ansiosta on merkittävästi tehostettu palvelujen tuottamista, poistettu jonoja ja tuotu palveluja sinne mistä palvelut puuttuvat. Tuottavuuden kehittäminen esittämällämme tavalla merkitsee todellista rakenneuudistusta, joka turvaa sote- palvelut ja niiden rahoituksen sekä vähentää valtiontalouden kestävyysvajetta.
Arto Alanko on helsinkiläinen professori, LKT. Sakari Alhopuro on turkulainen lääkintöneuvos, LKT.
Kolumni