Nykyiset maakunnat ja niiden kanssa alueiltaan lähes identtiset sairaanhoitopiirit ovat syntyneet ikään kuin itsestään.
Maakunnilla on historiallinen taustansa – Häme, Savo, Karjala, Pohjanmaa – mutta hallinnolliset kuntayhtymä-maakunnat tai kuntayhtymä-sairaanhoitopiirit eivät noudata historiaa.
Niitä on enemmän, ne ovat keskusten ympärillä olevia asiointialueita, liikenneyhteyksien, kenties elämiskulttuurin tai maisemapiirteiden koheesioita.
Silti, vaikka esimerkiksi Pohjois-Pohjanmaalla on vaikea nähdä Limingan lakeuksien ja Koillismaan tunturien yhteen kuuluvuutta.
Sosiaali- ja terveysministeriön sekä valtiovarainministeriön asettama selvityshenkilötyöryhmä ahersi puolitoista kuukautta ja julkaisi raporttinsa pari viikkoa sitten.
Julkisuus on puhunut sote-työryhmästä, mutta selvityshenkilöiden piti tehdä ehdotukset linjauksista, joilla soten lisäksi viedään eteenpäin myös itsehallintoalueiden perustamista sekä aluehallinnon uudistusta.
Työryhmän tehtäviin ei kuulunut sisältöjen määrittely, vaan pelkästään hallinnollinen uudistuksen eteneminen.
Sisällöillä on kuitenkin jatkossa keskeinen merkitys, sillä mikään hallintoratkaisu ei pysty tuottamaan sote-uudistuksen tavoitteeksi asetettua kolmen miljardin säästöä.
Sipilän hallituksen ohjelmassa sote-alueita määriteltiin tulevan enintään yhdeksäntoista. Selvityshenkilöt esittävät 9–12:ta itsehallintoaluetta. Heidän perustelunsa ovat varsin vakuuttavat.
Tärkein perustelu on alueen taloudellinen kantokyky ja riittävä väestö. Nyt ja myös vuosikymmenten kuluttua, sillä uudistusta ei tehdä yhdeksi tai kahdeksi eduskuntakaudeksi.
Viidestäkin sote-alueesta on puhuttu. Alueet olisivat silloin niin suuria, että asukkaat eivät kokisi niitä omakseen.
Nyt hankkeessa puhutaan myös aluehallinnosta, jopa niin, että työryhmä ehdottaa maakuntaliittojen tehtävien siirtämistä itsehallintoalueille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Alueille kaavaillaan valtionhallinnolta siirrettäväksi sellaisia tehtäviä (mm. ympäristöhallinnosta), että ne tarvitsevat paikallistuntemusta.
Työryhmä esittää, että sote-alueita muodostettaessa tulee koko ajan huomioida se, että alueet soveltuvat myös muuhun, nykyisestä poikkeavaan aluehallintoon.
Mutta ennen kuin uudet sote- ja itsehallintoalueet aloittavat vuoden 2019 alusta, on mietittävä valtava määrä asioita. Alueet ovat kaiken sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjiä. Mutta kuka omistaa toimintatilat? Sairaalat, terveyskeskukset, vanhusten palveluasunnot, sosiaalitoimistot?
Henkilöstön asema pitää järjestää. Nykyisin kunnilla on työllistämisvelvoitteita, kenen velvoitteita ne ovat tulevaisuudessa?
Miten ennalta ehkäisevät toiminnot jaetaan kuntien ja alueiden kesken? Miten digitalisaatiota hyödynnetään, jotta se muuttaisi toimintaprosesseja?
Myös rahoitus on hankala. Koska kuntien menoista sote-menot ovat keskimäärin noin puolet, kunnat eivät jatkossa tarvitse tähän tulevia valtionosuuksia, mutta eivät myöskään niitä omia verotulojaan, joka ne panevat nyt sosiaali- ja terveydenhuoltoon.
Siirtymäkaudeksi työryhmä kaavailee erillisiä säännöksiä, joilla kuntien näistä saamat rahat siirretään alueiden käyttöön ja muutoin valtio vastaisi alueiden rahoituksesta. Tässä saattaa piillä perustuslaillinen ongelma: kunnan rahaa siirretään sellaiseen toimintaan, mitä ne eivät itse järjestä.
Jos itsehallintoalueille tulee jatkossa verotusoikeus, maassa tulee olemaan kolme verottajaa: kunnat, alueet ja valtio.
Kuntien tulee pienentää veroprosenttinsa keskimäärin puoleen nykyisestä, mutta niillähän säilyy itsenäinen päätösvalta veroprosentistaan edelleen?
Pitääkö alueiden verotus olla progressiivinen vai ei? Miten erilaiset verovähennykset jaetaan?
Selvityshenkilötyöryhmä kaavailee sotelle omaa kehysbudjettia, ettei alueiden verotus karkaisi pilviin.
Joka tapauksessa alueiden välille tarvitaan verotulojen tasausta, koska alueet tulevat varmasti olemaan talouselämältään erilaisia. Kuten kunnatkin ovat. Nyt ja tulevaisuudessa, joten verotulojen tasausta tarvitaan edelleen myös kuntien kesken.
Jo tulevan talven aikana – heti kun hallitus on päättänyt alueiden lukumäärän ja rajat – on muodostettava väliaikaisia hallinto- tai työryhmärakenteita eri alueille, jotta näitä kaikkia päästäisiin selvittämään. Puhumattakaan siitä, että alueilla pitää päästä myös suunnittelemaan toimintojen sisältöjä.
Kaksi asiaa kuitenkin lienee kohtalaisen varmaa: sairaaloista yksikään ei häviä, terveyskeskuksista monikin. Ja jokaisessa pitää toimintojen muuttua.
Kirjoittaja on taivalkoskelainen lääkintöneuvos ja kansanedustaja (kesk.).