Viranomaisten tutkijaryhmän mielestä 8-vuotiasta tyttöä ei kuultu asianmukaisesti esimerkiksi terveydenhuollossa. Ryhmä on selvittänyt tytön väkivaltaiseen kuolemaan johtaneita tapahtumia. Selvityksen mukaan tytön oma kokemus välittyi lähinnä aikuisten kertoman perusteella.
Lisäksi selvityksen mukaan lapsi sijoitettiin isälle ilman kunnollisia taustaselvityksiä. Ryhmän mukaan myös eri tahoilla oli liian korkea kynnys ilmoittaa poliiseille väkivaltaepäilyistä.
Isä ja äitipuoli kiduttivat helsinkiläistytön kuoliaaksi reilu vuosi sitten. Sitä ennen tytöstä oli tehty useita lastensuojeluilmoituksia. Tytön isä ja äitipuoli tuomittiin elinkautisiin rangaistuksiin murhasta ja muusta kaltoinkohtelusta.
Tutkijaryhmä esittää, että pahoinpitelyn tunnistamiseksi laadittaisiin Käypä hoito -suositus. Lisäksi ryhmän mukaan lastensuojeluun pitäisi luoda käytäntö, jonka mukaisesti henkilöstö raportoisi havaitsemistaan virheistä.
Lastensuojelun Keskusliitto kannattaa tutkijaryhmän ehdotuksia. Liitto toivoo, että ryhmän ehdottamiin toimiin todella ryhdyttäisiin.