Paras-hanke vetelee viimeisiään. Kaksi edellistä valtakunnan hallitusta halusivat joko vähintään 20?000 asukkaan kuntia tai samankokoisia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueita. Niitä syntyikin.
Mutta uusi hallitus tietää paremmin: tarvitaan vain vahvoja peruskuntia. Julkisuudessa on myös esitelty mahdollisia uusia kuntakarttoja, joissa isojen keskusten ympärillä on yksi kunta ja periferian pikkukunnat ovat jakojäännös.
Perussyy niin paras- kuin rakennehankkeissakin on sosiaali- ja terveydenhuollon kasvavat kustannukset. Kasvu johtuu ikääntyvän väestön lisääntyvästä hoidon ja hoivan tarpeesta, lääketieteen kehityksestä ja jossain määrin myös väestön vaatimusten lisääntymisestä. Pienen kunnan varat eivät riitä kustannuksiin.
Avainsanana on pidetty väestön ikääntymistä. Kustannusten kasvun kannalta näin onkin. Mutta palvelurakenteen kannalta huomattavasti merkittävämpi asia on sairaanhoidon muuttuminen viime vuosikymmenten aikana.
Kunnanlääkäriajan lopulla jokseenkin jokaisessa kunnassa lääkäri leikkasi sapet, suonikohjut, umpilisäkkeet ja keisarinleikkaukset. Talonmies tiputteli eetteriä nukutukseksi. Vielä 80-luvulle tultaessa jokaisessa kunnassa oli lääkäripäivystys yötä päivää. Sydäninfarktipotilas pantiin sänkyyn pariksi viikoksi, nitroa ja kipulääkkeitä tiputettiin suoneen. Joku pääsi kotiinkin, joku ei. Halvauksen saanut pantiin niin ikään makaamaan ja odottamaan kuolemaa -- joku sentään selvisi vielä istuksimaan kotipirttiin. Raajamurtumat kipsattiin ja parin kolmen kuukauden kuluttua potilas pääsi kepin kanssa klenkkaamaan loppuiäkseen.
Tämän päivän potilas ei tyytyisi tuollaiseen. Eikä myöskään hoidon etiikka salli, vaikka se oli neljäkymmentä vuotta sitten "käypää hoitoa". Murtumat röntgenkuvataan ja leikataan parin päivän kuluessa, eikä potilas jää klenkuksi. Infarktit liuotetaan ja hetikohta sepelvaltimot kuvataan, pallolaajennetaan tai ohitusleikataan. Halvaukset kuvataan, joskus liuotetaan, joskus leikataan ja kuntoutetaan potilas omatoimiseksi.
Aivan sama koskee lukemattomia muita sairauksia: hoito on aivan muuta kuin muinaisuudessa terveyskeskusten kulta-aikoina.
Eikä näitä hoitoja yksinkertaisesti voida tehdä terveyskeskuksessa. Sepelvaltimokuvaus tai muut nykyhoidot vaativat useiden erikoisalojen osaamista, jota kunnissa ei ole, ja miljoonien eurojen laitteistoja, joita ei kannata hankkia yksittäisen kunnan muutamia potilaita varten. Kuvauksen jälkeen kun kiireinen sydänleikkaus tai tehohoito saattaa olla välttämätön.
Kaikista kauniista puheista huolimatta yksittäisen kunnan sairaanhoidon osa tänään on hoitaa tavalliset avohoitojutut ja seuloa potilaista esiin ne, jotka erikoisosaajien on pakko tutkia ja hoitaa erikoisvarustuksen avulla. Hoito- ja tutkimustemppujen jälkeen terveyskeskus huolehtii, että jatkohoito ja seuranta toimivat hyvin. Ennalta ehkäisevä työ on tietysti asia erikseen.
Koska "tavallinen avohoitojuttu" on harvoin hätätilanne -- ehditään hoitaa seuraavanakin päivänä -- yöpäivystykset on jo keskitetty muutamiin harvoihin yksiköihin, joissa on riittävä varustus vaativiinkin hoitoihin. Selvää on, että tällaisessa tilanteessa sairaankuljetuksen, nykykielellä ensihoidon osaaminen ja toimivuus korostuvat: hätätilanteet pitää pystyä hoitamaan niin, että potilas saadaan kaukanakin olevaan hyvin varustettuun hoitopaikkaan hengissä.
Sairaanhoidon valtavasta muutoksesta johtuen vanha jako terveyskeskus- ja sairaalahoitoihin on aikansa elänyt.
Kaukana keskussairaalasta oleva ja väestörikas terveyskeskus pitää toki varustaa hyvällä hätätilanneosaamisella ja päivystyksellä, mutta tällaisia terveyskeskuksia on maassa vain muutamia. Pienemmässäkin kaukana olevassa terveyskeskuksessa kannattaa tehdä "peruserikoissairaanhoitoa", kuten suolistotähystyksiä, röntgen- ja ultraäänitutkimuksia, äitiyspoliklinikkaa ja erikoislääkäreiden vastaanottoa, jos osaamista vain on; tällä vähennetään kuntalaisten pitkiä matkoja.
Mutta vääjäämätöntä on, että keskussairaaloiden hoito ja kustannukset lisääntyvät. Myös ensihoidon kustannukset lisääntyvät. Vastaavasti yhä useampien kuntien pitää pystyä vähentämään terveyskeskustensa kustannuksia, vaikka kuinka puhuttaisiin perusterveydenhuollon vahvistamisesta. Poikkeus ovat vain edellä mainitut kaukana olevat kunnat, joihin muodostuu terveyskeskuksen ja sairaalan välimuoto, mahdollisesti sairaalan etäpiste.
Kun tähän pakolliseen kehitykseen yhdistetään lääkäri- ja hoitajapula, pitää esittää vakava kysymys: miksi koko sairaanhoito ei voisi toimia yhtenä organisaationa esimerkiksi sairaanhoitopiirin alueella? Edelleen: kunnan sosiaalitoimen keskeiset toiminnot vanhus- ja vammaishuolto, päihdehuolto ja lastensuojelu ovat hyvin lähellä perusterveydenhuoltoa. Kun toimeentulotuki aikanaan siirtyy Kelalle, miksi kunnissa pitää olla erillinen sosiaalitoimiala?
Sosiaali- ja terveydenhuolto on keskeinen osa kunnan palvelurakenteesta. Kun se -- sairaanhoidon jo osittain tapahtuneen muutoksen myötä -- järjestellään linjakkaasti, kunnille jää noin 40 prosenttia nykyisistä toiminnoista. Silloin alkaa olla melkein makuasia, millaiseksi kuntarakenne jää. Itsenäisyyttä haluavat pysykööt itsenäisinä, mutta vapaaehtoisia yhteenliittymisiäkin tulee. Eikä valtiovallalla pitäisi olla tähän mitään sanomista.