Harvoin käytössä olleen pumpun ohjeen kävi läpi useampi hoitaja, mutta kukaan ei huomannut tärkeää asetusta.
Kovien kipujen takia sairaalassa ollut mies kuoli, kun hän sai 20-kertaisen annoksen morfiinia kipupumpun kautta. Lääkkeen antanut sairaanhoitaja tuomittiin joulukuussa kuolemantuottamuksesta sakkoihin.
Nainen myönsi rikoksen. Hän kertoi oikeudessa, että kyseisen kipupumpun käyttö oli hoitajille vierasta. Tapahtumahetkellä sitä ei naisen mukaan ollut käytetty yhdeksään kuukauteen. Lisäksi edellisestä koulutuksesta oli paljon aikaa.
Nainen oli valmistellut kipupumpun käyttöä muiden hoitajien kanssa. Todistajana kuullun hoitajan mukaan ohjeet käytiin yhdessä läpi useaan kertaan, mutta kukaan ei huomannut laitteessa yhtä tärkeää asetusta. Kipupumpusta piti erikseen valita annosteltavan määrän mittayksikkö.
Tuomittu hoitaja asetti pumpun potilaan olkavarteen noin puoli yhden aikaan iltapäivällä. Epähuomiossa siihen oli jäänyt asetus, jolla se annosteli morfiinia viisi millilitraa tunnissa, kun oikea määrä olisi ollut viisi milligrammaa tunnissa. Potilas sai oikeuden mukaan 20-kertaisen määrän lääkettä.
Mies todettiin kuolleeksi vähän ennen kahta. Kuolinsyy oli morfiinin yliannostus.
Valvira: Työnantajan vastuulla on, että hoitajilla on tehtävien edellyttämä osaaminen
Pohjanmaan käräjäoikeus katsoi, että kipupumpun asettanut hoitaja oli huolimaton.
– Naisen olisi koulutuksensa perusteella pitänyt osata käyttää kyseistä pumppua ja jos hän on ollut epävarma pumpun käytöstä, hänen olisi pitänyt kysyä neuvoa tai pyytää toista henkilöä tarkastamaan asetuksia tai auttamaan häntä, tuomiossa todetaan.
Toisaalta oikeus otti huomioon, että nainen oli pyrkinyt noudattamaan ohjeita.
– Kyse on ollut yksittäisestä virheestä eikä asiassa ole tullut esille, että nainen olisi toiminut välinpitämättömästi tai että hän olisi laiminlyönyt noudattaa käytössä olevia ohjeita.
Asiassa lausunnon antanut Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) huomautti, että sairaanhoitajien osaaminen kipupumpun käyttöön oli puutteellista, koska heille ei ollut annettu siitä tarpeeksi koulutusta.
– Valviran näkemyksen mukaan työnantajan vastuulla on ollut se, että hoitajilla on tehtäviensä edellyttämä osaaminen.
52-vuotias nainen tuomittiin syksyllä 2016 tapahtuneesta kuolemantuottamuksesta 60 päiväsakkoon, joista maksettavaa tulee reilu tuhat euroa. Tuomio on lainvoimainen.
