Väärä oletus katon laadusta ja huono viestintä johtivat kolmen palomiehen loukkaantumiseen rivitaloasuntopalossa lokakuussa Järvenpäässä. Talon katolla sattunut onnettomuus tapahtui, kun katemateriaali petti heidän allaan. Turmasta tehdyn tutkimuksen mukaan pahimmin loukkaantunut palomies oletti katon olevan tiiliä, vaikka se todellisuudessa oli sementtikuitulevyä.
Sammutustaktiikaksi valittu kattotyöskentely perustui myös väärään olettamukseen siitä, että asuntojen välillä ullakolla olisi ollut pitävä palo-osastointi. Viestinnän puutteet haittasivat myös pelastustyötä.
Sisäministeriön asettama tutkijaryhmä esittää useita suosituksia, jotta palomiesten loukkaantumisia voitaisiin vastaisuudessa välttää.
Epäilyä vaarasta
Kun savusukelluspari oli valmistautumassa katolle nousuun, toinen miehistä päätteli katon paukkumisesta ja vesikatteen osien lentämisestä, ettei katolle ole enää turvallista nousta. Hän ilmoitti tästä esimiehelleen, joka kertomansa mukaan ei saanut tietoa. Savupari siirtyi katolle.
Katolla näkyvyys oli olematon savun takia. Savuparin toinen jäsen työskenteli työnjohdon kanssa ja nousi asunnon harjalle. Edettyään harjalla metrin hän kääntyi lapetta alaspäin. Kun varusteineen yli sata kiloa painava palomies astui katelevyn päälle, levy rikkoutui ja mies putosi noin neliön kokoisen aukon läpi käsivarsiensa varaan.
Savuparin toinen mies yritti pelastaa toveriaan, jolloin myös hänen jalkansa menivät vesikatteen läpi ja mies jäi kiikkumaan harjalle. Katolle tullut esimies huusi lisävoimia apuun. Kaikki kolme saivat vammoja, pudonnut pahimpia.
Huono viestintä
Samaan aikaan työskenteli toinen savusukelluspari palavan huoneiston sisällä saunassa. He kuulivat yläpuoleltaan huutoa ja näkivät vesikaton aukosta kasvot ja toisen miehen jalat. Saunassa ollut pari ei havainnut heti tilanteen vakavuutta katolla, koska näkyvyys oli hyvä eikä lämpö tuntunut alhaalla.
Saunassa ja katolla työskennelleet savusukeltajaparit kuuluivat eri yksiköihin, ja ne toimivat viestiliikenteessä vain oman yksikkönsä suojakanavilla. Siten tulipalossa työskenteli eri savusukelluspareja, joilla ei ollut mahdollisuutta olla yhteydessä keskenään.
"Yhteyden puute on mahdollisesti vaikuttanut katon läpi pudonneen palomiehen palovammojen asteeseen ja laajuuteen, kun saunassa ollut savupari ei tiennyt asioiden tosiasiallista tilaa ullakolla ja ei näin ollen pystynyt jäähdyttämään häntä", arvioi tutkijaryhmä.