Amerikkalainen filosofi ja talouspolitiikan tutkija Francis Fukuyama julkaisi vuonna 1992 kirjan Historian loppu ja viimeinen ihminen. Teoksen innoittajana oli kylmän sodan päättyminen. Fukuyama oli tullut siihen tulokseen, että liberaali demokratia oli voittanut eikä ihmiskunnan historiassa voinut enää tapahtua mitään suurta.
On tainnut tapahtua. Afrikassa ja Intiassa väestönkasvu on räjähtänyt. Kiina on noussut talousmahdiksi. Kylmä sota kolkuttelee ovella uudelleen ja liberaalidemokraattisessa Euroopassa soditaan ja vilautellaan yltiökansallisia, puolirasistisia aatteita. On myös outo trumpilainen Yhdysvallat.
Meillä Suomessa tehtiin suuria uudistuksia viisi vuosikymmentä sitten. Luotiin peruskoulu, perustettiin terveyskeskukset ja erikoissairaanhoidosta säädettiin vähän myöhemmin.
Ihmisille luotiin niin teoriassa kuin käytännössä samat mahdollisuudet koulutukseen ja terveyspalveluihin riippumatta varallisuudesta tai asuinpaikasta. Valtaosa nykysuomalaisista on elänyt ja elää edelleen aikaa, jolloin nämä asiat ovat ”aina” olleet näin.
Ajan myötä on tapahtunut rapistumista. Pitäisikö jotain uudistaa?
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on rakennettu kuin Iisakin kirkkoa eikä valmista ole tullut. On yritelty kuntaliitospohjaa, keskuskuntamallia, kuntayhtymiä ja nyt viimeksi maakuntamallia. Toistuvasti on törmätty perustuslakiin, kun parlamentin toiseksi kamariksi – ylähuoneeksi? – muotoutunut perustuslakivaliokunta on löytänyt uudistusesityksissä tukun ongelmia. Toki perustuslakivaliokunta on pitänyt uudistusta välttämättömänä, mutta ei ole silti lähtenyt listaamaan asioita, joissa nykysysteemi on perustuslain vastainen.
Tämä viimeinen yritys törmäsi valinnanvapauden ongelmiin. Perusterveydenhuollon saatavuutta oli tarkoitus parantaa antamalla yksityisille tai vaikkapa järjestöjen omistamille sote-keskuksille mahdollisuus kilpailla terveyspalvelujen käyttäjistä julkisen sektorin eli maakunnan kanssa.
Yhtenä vaikeutena mallissa oli oikeudenmukaisen rahoituksen takaaminen kaikille toimijoille niin, että pelkkien helppojen potilaiden valitseminen pystyttäisiin estämään. Täsmällinen oikeudenmukaisuus olisi vaatinut kaikista kansalaisista aika suurta tietovarastoa, mikä taas henkilötietojen suojan kannalta olisi arveluttavaa.
Toisaalta ongelma oli sekin, että toiminnan maksajan eli maakunnan piti viime kädessä taata palvelut jokaiselle. Se olisi vaatinut luultavasti ylikapasiteettia, osin kaksinkertaista henkilöstöä eikä se ainakaan kustannussäästöjä olisi tuonut.
Uudistusta tehtiin sote edellä, mutta tässä ei ollut suinkaan kaikki. Sipilän hallituksen kunnianhimoinen tavoite oli karsia ja virtaviivaistaa hallintoa. Nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaa parisataa kuntaa ja kuntayhtymää. Erikoissairaanhoidosta vastaa 19 sairaanhoitopiiriä.
Lisäksi kunnilla on kymmeniä ellei satoja yhteistoiminta-alueita, muun muassa pelastuslaitoksia, eläinlääkäri- tai ympäristöterveydenhuoltoalueita, maatalouslomitusyhtymiä ja muita. Maakuntaliitot ovat kuntayhtymiä ja niillä on lakisääteisiä tehtäviä. Valtionhallintoa alueilla hoitavat avi:t ja ely:t.
Maakuntauudistuksen tavoite oli koota soten lisäksi myös näitä toimintoja vaaleilla demokraattisesti valitun maakuntahallinnon hoidettavaksi. Yli neljänsadan eri hallinto-organisaation tilalle olisi tullut kahdeksantoista maakuntaa. Nykyiset kuntayhtymät kun ovat perustuslain kannalta kyseenalaisesti hallittuja: kunnat valitsevat edustajat niiden hallintoon, eivät kansalaiset. Maakuntahallinnossa ”ylähuone” ei katsonut olevan merkittäviä ongelmia.
Tässä nyt tullaan siihen mistä tekstini aloitin: kyse oli todella suuresta kokonaisuudistuksesta. Jälkiviisaana on helppo kysyä, jotta oliko haukkapala niin suuri, että tukehtumistodennäköisyys oli suurempi kuin nielaisun onnistuminen? Ovatko näin suuret uudistukset muuttuneet mahdottomiksi?
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen uudistus siirtyy seuraavalle hallitukselle. Byrokratian vähentämisen ja demokratian turvaamisen vuoksi jonkinlainen aluehallintouudistus – samaan tapaan kuin muualla Euroopassa – on edessä ennemmin tai myöhemmin.
Edessä on myös sote-uudistuksen jatko-osa: palvelujen rahoitus on hajallaan, valtiolla, kunnilla, tulevaisuudessa ehkä maakunnilla, Kelalla, jossain määrin järjestöillä ja asiakkailla itsellään. Rahoitus pitää koota yhteen, jotta hoidoissa ja palveluissa ei synny kiusausta työntää homma kustannuksineen jollekin toiselle.
Ja myös sosiaaliturva on hajanainen. Sen uudistamistarpeesta jokseenkin kaikki puolueet ovat yhtä mieltä.
Montako vaalikautta tähän kaikkeen tarvitaan, jos niitä tehdään pala palalta? Vai onko isojen uudistus historia tullut tiensä päähän?
Niilo Keränen on lääkintöneuvos ja kansanedustaja (kesk.) Taivalkoskelta.