Lääkärin työn kehykset ovat kovasti muuttuneet viime vuosikymmeninä. Tuoreiden esitysten mukaan kehyksiin on taas tulossa uutta myllerrystä, kunhan perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi yhdistetään uusien mallien mukaisesti lähes maakunnallisiksi kokonaisuuksiksi. Mutta vaikuttaako myllerrys lääkärin työhön?
Tosiasiassa lääkärin työ on ollut paljon suuremmassa myllerryksessä jo parin vuosikymmenen ajan. Kansanterveystyön alkuaikoina 70- ja vielä 80-luvuillakin lääkärin työn kehykset pysyivät pitkään muuttumattomina. Ylivoimainen valtaosa lääkäreistä teki työtä julkisen sektorin palkkaamina terveyskeskuksissa ja sairaaloissa. Esivalta vartioi näennäisen tiukasti julkisten varojen käyttöä, mutta isänmaan inflaatio ja toistuvat devalvaatiot pitivät tosiasiassa huolen siitä, että rahaa oli sellaiseen tärkeään yhteiskunnan toimintoon, mitä sairaanhoito oli.
Niinpä rahaa oli sairaaloiden ja terveyskeskusten rakentamiseen, niiden varustamiseen uusilla laitteilla, uusien virkojen perustamiseen, potilaiden hoitamiseen. Toki hoitokeinot olivat rajallisempia kuin nykyisin, mutta nykyhetken jokapäiväinen rahapula ei ollut mikään merkittävä tekijä eikä ainainen puheenaihe. Lääkäri hoiti potilaitaan perinteisen lääkärin etiikan mukaisesti.
1980–90-lukujen taitteen hullut kasvun vuodet, jotka sitten jatkuivat seuraavan vuosikymmenen taitteessa, muuttivat perusteellisesti lääkärin työkehyksiä. Tietoteknologian kasvuräjähdys synnytti Suomeen uuden äkkirikastuneiden sukupolven. Työtään nöyrästi puurtanut lääkärikuntakin heräsi, ainakin kunnianhimoisin osa siitä. Jos kerran mokomalla aputyöalueella voi rikastua, miksi ei myös sairaanhoidolla. Onhan sairaanhoito toki ihmisten kannalta paljon tärkeämpi yhteiskunnan osa-alue kuin jokin it-ala.
Syntyivät keikkafirmat, jotka alkoivat valloittaa perusterveydenhuoltoa. Erikoissairaanhoidossa alkoi vastaavasti yksityisten lääkärikeskusten nousu. Sittemminhän nämä molemmat ovat suurimmaksi osaksi siirtyneet ulkomaiseen omistukseen – ovathan ne hyviä pääoman sijoituskohteita, koska ne tuottavat rahaa.
Samanaikaisesti kasvoi myös uusi lääkärisukupolvi, joka asetti elämänsä arvot uuteen järjestykseen. Me vanhat, perinteisen kansanterveysajan lääkärit, halusimme mahdollisimman nopeasti vakituisen ja iankaikkisen julkisen viran, halusimme turvata tulevaisuuden ja maksaa omakotitalon. Väliäkö sillä, vaikka kaikki aika meni työn tekemiseen. Uusi sukupolvi arvosti vapaa-aikaa ja toisenlaista pääomaa, maailman näkemistä ja kokemista. Keikkafirmat olivat – ja ovat edelleen – helppo tapa tehdä osa-aikaista työviikkoa, tehdä sitoutumatta lyhyitä työjaksoja, ja käyttää ansaitut eurot vaikkapa matkusteluun. Virkaan ei tarvitse sitoutua, koska töitä löytyy aina – seuraavaa maailmankierrosta varten.
Näihin erilaisiin yksittäisten ihmisten elämäntapoihin ei tarvitse liittyä mitään moraalista arvolatausta. Sen sijaan tärkeä kysymys on: onko tämä uudenlainen työn ja elämisen kehys vaikuttanut lääkärin eettiseen ajatteluun?
Nimittäin tänä samana aikana kunnissa ja kuntayhtymissä on ajettu sisään niin kutsuttu tulosvastuu. Kunnat määrittävät tiukat rajat sille, minkä verran rahaa saa kulua. Kunnat määrittävät myös erikoissairaanhoidon raamit: vuosittaista kustannusten nousua sallitaan vain muutama prosentti. Kuitenkin samana ajanjaksona – viimeisten parin vuosikymmenen aikana – myös itse sairaanhoito on kehittynyt huimin harppauksin. Entistä sairaampia ihmisiä voidaan hoitaa, ikä ei sulje pois vaikeimpiakaan leikkaushoitoja, on lääkärin taitovirhe, jos radikaalisti parantuneita tutkimusmahdollisuuksia ei käytetä hyväksi.
Tämäkin on sitä kehystä, missä lääkäri tänään tekee työtänsä. Emeritusprofessori Martti Kekomäki kirjoitti äskettäin kolumnissaan Duodecim-lehdessä, että lääkärin tekemisistä johtuu noin 70 prosenttia koko sairaanhoidon kustannuksista. Suomessa noin 16 miljardia euroa vuodessa. Lääkäriin kohdistuu valtava hoitomahdollisuuksien ja kustannusten ristipaine.
On toki hyödyllistä, että lääkäri tietää osapuilleen ratkaisujensa kustannusvaikutukset. Myös jokaisen yksittäisen potilaansa kohdalla. On hyvä, jos lääkäriä pystytään ohjaamaan niin, että hän valitsee tasavertaisista hoidoista edullisimman. Paha vain, että useinkaan tasavertaisia hoitovaihtoehtoja ei ole. Esimerkiksi voisin ottaa maksansa piloille ryypänneen potilaan, joka tulee vastaanotolle heikossa kunnossa. Annanko särkylääkettä ja kotiin, koska vuodeksi varatut rahat ovat lopussa? Vai lähetänkö erikoissairaanhoitoon? Ovatko vaihtoehdot tasavertaisia? Lähettääkö keskussairaala kotiin kuolemaan, vai ottaako teho-osastolle ja toivoo saavansa maksansiirron? Ovatko nämäkään vaihtoehdot tasavertaisia?
Työssäni seuraan niin nuorempien kuin vanhempienkin terveyskeskuslääkäreiden työtä. Virkani puolesta olen paljon tekemisissä myös yksityissektorin ja erikoissairaanhoidon kanssa. Kustannuspaineet kyllä näkyvät, vaikkapa silloin, kun pitää päättää uusien ja entistä parempien tutkimus- ja hoitolaitteiden hankinnasta. Tai kun yritetään järjestellä hoitoketjuja uuteen uskoon niin, että potilas hoidetaan oikeaan aikaan oikeassa paikassa. Mutta kun yksittäisen potilaan kohdalla pitää tehdä ratkaisuja, joskus hyvinkin nopeasti, silloin ei kysellä rahasta. Suomalaisen lääkärin etiikka on korkealla tasolla.
Kirjoittaja on lääkintöneuvos ja Kuusamon terveyskeskuksen ylilääkäri.