Juna ohjattiin viime vuonna yli sata kertaa väärälle raiteelle, kertoo Onnettomuustutkintakeskus. Keskus on saanut valmiiksi laajan junaliikenteen turvallisuuteen liittyvän tutkinnan, jossa tarkasteltiin virheellisten kulkuteiden syntymiseen vaikuttavia tekijöitä. Virheellinen kulkutie tarkoittaa tilannetta, jossa juna ohjataan väärälle raiteelle.
Suurin osa tapauksista johtui käsiohjauksessa tapahtuneesta virheestä.
Keskuksen mukaan junien kauko-ohjausjärjestelmässä ei ole huomioitu riittävästi sitä, että junaliikenteen nopeuden nosto vaatisi muutoksia asetinlaitejärjestelmiin. Muuten automatiikan ohjatessa junat joutuvat hidastamaan tai jopa pysähtymään opastimelle, ennen sen muuttumista ajon sallivaksi.
Liikenteen hallinnan järjestelmissä on myös ollut lähes jatkuvia muutoksia, ja käytössä on lisäksi useita erilaisia järjestelmiä. Uusien tai muutettujen liikenteenohjausjärjestelmien käyttöön ei ehditä antaa koulutusta, Onnettomuustutkimuskeskus linjaa.
Liikenteenohjaajat kokevat myös vaikutusmahdollisuutensa riittämättömiksi uusien järjestelmien suunnittelussa ja vanhojen kehittämisessä.
Vain yksi vakavampi tapaus
Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Esko Värttiö toteaa STT:lle, että suurin osa tapahtumista oli niin kutsuttuja laadullisia poikkeamia, eli juna on turvallisesti ohjattu väärälle raiteelle.
Hänen mukaansa viime vuonna sattui vain yksi vakavampi tapaus.
Matkustajajuna oli ohjattu Ruukissa Pohjois-Pohjanmaalla raiteelle, jossa ei ollut laituria. Tämän jälkeen matkustajat olivat lähteneet kohti junaa raiteiden yli.
Samaan aikaan raiteella, jonne matkustajajunan oli alun perin tarkoitus saapua, liikkui toinen juna.
- Joukossa on myös joitain turvallisuuspoikkeamiksi laskettavia tapahtumia, joita voivat olla esimerkiksi tilanne, jossa juna ohjataan raiteelle jossa on ratatyö.
Värttiön mukaan tulokset eivät anna syytä huolestua, mutta ne tarjoavat mahdollisuuden parantaa raideturvallisuutta.
Onnettomuustutkintakeskus alkoi selvittää tapauksia sen jälkeen, kun väärälle raiteelle ohjaamisia oli sattunut toista sataa useana vuonna.
Käsikirja salattu
Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmää ei ole päivitetty kattavasti viiteen vuoteen, vaikka toimintaympäristö ja organisaatiot ovat muuttuneet. Liikenteen turvallisuusvirasto (Trafi) on toistuvasti havainnut puutteita Liikenneviraston palveluntuottajien laadunvalvonnassa.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnassa havaittiin lisäksi, etteivät voimassa olevat määräykset ja ohjeet aina vastanneet käytössä olevia.
Tutkinnan aikana voimassa ollut Liikenneviraston rautatieliikenteenohjauksen käsikirja oli luokiteltu salassa pidettäväksi, mikä hankaloitti sen käyttöä tutkimuksen apuna.