Kymmenesosalle sairaalaan sisään otettavista potilaista tapahtuu hoitovirhe. Kansainvälisten tietojen mukaan suurin osa näistä on lieviä. Sadasta potilaasta yksi tai kaksi kärsii vakavammasta hoitovirheestä eli esimerkiksi hänen hoitoaikansa saattaa pidentyä. Yksi tuhannesta saa hoitovirheestä pysyvän haitan tai jopa kuolee.
Professori Pertti Mustajoen mukaan myös Suomessa on herätty hoitovirheiden torjuntaan. Hyksin Peijaksen sairaalassa työskentelevä Mustajoki toteaa, että sairaala-ala on monimutkainen ja siellä tapahtuu helposti virheitä. Kiire ja ruuhka lisäävät virheiden määrää.
Mustajoki painottaa, että virheitä voi sattua kaikille, myös kaikkein pätevimmille työntekijöille. Jotta virheistä voisi oppia, organisaatiossa ei etsitä syyllistä, vaan syitä, miksi virhe tapahtui.
"Hyvin harvoin syynä on yhden ainoan ihmisen inhimillinen erehdys. Usein muun muassa ohjeet ovat epäselviä", Mustajoki sanoi Lääkäripäivillä keskiviikkona Helsingissä.
Peijaksessa uutta ajattelutapaa on harjoiteltu jo kahden vuoden ajan. Virheistä oppiminen on aiheuttanut jo 12 toimintamallin muutoksen, esimerkiksi lääkkeiden jakelukäytäntöjä on muutettu turvallisemmaksi.
Peijaksessa ihmiset ovat ottaneet virheistä oppimisen toimintamallin myönteisesti vastaan. Nyt terveydenhuollon tärkeät toimijat ovat heränneet asiaan maanlaajuisesti.
Syyllistävä ja yksittäistä työntekijää rankaiseva ilmapiiri estää tehokkaasti virheistä oppimisen. Jotta oppiminen onnistuisi, talossa pitää olla järjestelmä, jolla henkilökunta voi ilmoittaa havaitsemistaan virheistä. Työntekijöiden täytyy voida luottaa siihen, että ilmoittaminen ei aiheuta kurinpitotoimia.
Virheet ja vähältä piti -tilanteet analysoidaan ja niistä etsitään toiminnan heikkouksia, jotka altistavat virheille tai tekevät ne mahdollisiksi. Asioista tiedotetaan henkilökunnalle säännöllisesti.
"Eri yksiköiden ilmoitusmäärät vaihtelevat. Jos poikkeamia tavallisesta on paljon, kyseessä on todennäköisesti turvallisempi osasto kuin vähän poikkeamia ilmoittava osasto. Ilmoitukset kertovat siitä, että poikkeamat huomioidaan aktiivisesti", Mustajoki sanoo.
Mustajoen mukaan uuden ajattelun omaksuminen vaatii useiden vuosien työn.