Jätelaatikosta otettujen neulojen käyttö laboratoriossa (Huslab) oli inhimillinen erehdys, arvioi Hus-kuntayhtymän toimitusjohtajan asettama työryhmä. Tapaus sattui maaliskuussa Huslabin Helsingin Kampin toimipisteen näytteidenotossa.
Perinteisten näyteneulojen loputtua sijainen siirtyi kärryn alaosasta löytyneisiin turvaneuloihin. Turvaneulat olivat kertaalleen käytettyjä, ja parikymmentä potilasta altistui mahdollisesti hiville sekä B- ja C-hepatiitille. Kärryn alaosan pahvilaatikkoa ei ollut merkitty jäteastiaksi.
Selvitysryhmä toteaa, että turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista. Perehdytys turvaneulan käyttöön oli puutteellista ja jätteiden käsittely virheellistä. Lyhytaikaisten sijaisten työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin ja tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota.
- Selvitysryhmän johtopäätös on, että yksittäistä henkilöä ei voida syyllistää tapahtumasta. Huolimattomuudella oli toki oma osuutensa tapahtuneeseen, samoin sillä, että henkilö ei ollut omalta osaltaan ollut aktiivinen perehtymisensä päivittämisessä. Järjestelmä oli kuitenkin luonut otolliset olosuhteet vahingon tapahtumiselle, kertoo selvitysryhmää johtanut toimialajohtaja Hans Ramsay tiedotteessa.
Käytetyillä neuloilla piikitetyt potilaat on tavoitettu. Raportin mukaan on vain pieni todennäköisyys, että neulan edellisellä näytteenantajalla olisi ollut tartuttava tauti. Lisäksi neulaan mahdollisesti jäänyt veri oli kuivunut jo yli 12 tuntia, mikä vähentää tartuntariskiä.
Huslab laati koosteen korjaustoimista. Niihin sisältyy turvaneulojen käytön ohjeistuksen ja perehdytyksen dokumentointi ja varmistus.
STT ei tavoittanut Ramsayta vastaamaan lisäkysymyksiin.