Sairaalat ja terveyskeskukset rankinglistoille

Nuorempana lääkärinä olin töissä erään sairaalan eräällä poliklinikalla. Polilla kävi kontrolleissa potilaita, joiden seuranta olisi mielestäni voitu hoitaa omassa terveyskeskuksessa. Niinpä lopetin sairaalakontrollit ja lähetin jatkohoito-ohjeet terveyskeskukseen. Vain puolenkymmentä tällaista tapausta ja kaksi päivää, niin ylilääkäri tuli neuvomaan. Pitää olla myös helppoja ja nopeasti hoidettavia potilaita. Miksi? Koska pitää olla paljon käyntejä, ettei kyseisen poliklinikan henkilöstöä vain vähennetä.

Vanha kokemus nousi mieleen, kun perehdyin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kesällä 2009 julkaisemaan raporttiin sairaaloiden tuottavuudesta. Raportissa todetaan, että vuodesta 2003 vuoteen 2007 eri sairaaloiden palvelutuotannon määrä nousi 6–7 prosenttia, mutta kustannukset keskussairaaloissa nousivat 12–16 prosenttia. Tästä raportti tekee aivan oikean johtopäätöksen: tuottavuus on laskenut.

Terveyskeskusten tehottomuutta taas on selvittänyt Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT, viimeksi niin ikään vuonna 2009. Keskimääräiseksi terveyskeskusten tehottomuudeksi VATT on saanut seitsemän prosenttia ja tuottavuuden laskuksi 11 prosenttia vuodesta 2001 vuoteen 2007.

Mitä näistä selvityksistä on jäänyt suuren yleisöön mieleen? Se, että sairaanhoidon tuottavuus niin sairaaloissa kuin terveyskeskuksissakin on laskenut ja laskee koko ajan. Ja tietysti luettelo siitä, mitkä terveyskeskukset ovat tehokkaimpia, mitkä "huonoimpia".

Tässä ei ole mahdollisuutta kuvata yksityiskohtaisesti mainittujen selvitysten perusteita. Selvityksissä on laskettu sairaaloiden ja terveyskeskusten tuotoksia, siis hoitopäiviä, käyntejä, hoitoepisodeja ja verrattu tuotoksia kustannuksiin. Jossain määrin on huomioitu myös esimerkiksi väestörakennetta, asukastiheyttä ja sairaaloiden osalta THL:n selvityksissä myös hoidettujen potilaiden sairauksien vaikeusasteita. VATT:n selvityksissä on pyritty painottamaan myös laatuasioita kuten vastaanottojen toimivuutta ja potilastyytyväisyyttä.

Sairaanhoidossa tärkeintä ei kuitenkaan ole rahallisten panosten ja tuotettujen temppujen suhde. Silläkin on tietysti merkityksensä, kun verrataan eri yksikköjen toiminnan järjestelyjä. Mutta sinänsä lääkärikäyntien, hoitopäivien tai hoidettujen potilaiden lukumäärät kertovat varsin vähän siitä, miten sairaanhoito vaikuttaa väestön tai yksittäisen ihmisen terveyteen ja hyvinvointiin. Tämähän on sairaanhoidossa tärkeintä.

Tiedämme, että antibiootit pelastavat vuosittain tuhansia suomalaisia. Taannoinen Pohjois-Karjala-projekti on vähentänyt merkittävästi sydäntautikuolleisuutta. Se vähenee edelleen pallolaajennusten ja ohitusleikkausten ansiosta. Terveydenhuolto odottaa kovasti, että viime vuosien diabeteksen ehkäisyprojektilla olisi samanlainen vaikutus diabeteksen aiheuttamiin sydän-, silmä- ja munuaissairastavuuteen.

Muutamissa vuosikymmenissä suomalaisten odotettavissa oleva elinikä on jo jatkunut kymmenellä vuodella. Proteesikirurgialla ja tehokkaalla kuntoutuksella on ollut ikäihmisten hyvinvoinnille erittäin suuri merkitys. Sairaanhoito siis vaikuttaa, mutta vaikutukset tulevat näkyviin usein vasta pitkän ajan kuluessa.

Mutta mikä on yksittäisen sairaalan tai terveyskeskuksen toiminnan vaikutus alueelliseen terveyteen? Tietoja alueellisesta sairastavuudesta tai kuolleisuudesta on, niitä käytetään jopa kuntien valtionosuuksien yhtenä perusteena, mutta terveydenhuollon ponnisteluista huolimatta alueelliset erot näyttävät vain säilyvän vuodesta toiseen.

Vaikuttavuuden mittaaminen ei silti ole mahdotonta. Yksittäisen potilaan kohdalla tekonivelleikkauksen, penisilliinikuurin tai psykoterapian vaikutus on kohtalaisen hyvin arvioitavissa kun verrataan siihen, että hoitoa ei olisi annettu. Mutta, jos halutaan verrata keskenään eri terveyskeskusten tai sairaaloiden antamien hoitojen kokonaisvaikutusta, pitäisi pystyä laskemaan yhteen kaikille potilaille syntyneet terveysvaikutukset. Tällä hetkellä lukemattomien erilaisten hoitojen vaikuttavuudelle ei yhteisiä objektiivisia mittareita ole, joten vaikuttavuutta on yritetty selvittää tavallaan kiertoteitä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen kuuluva Finohta arvioi terveydenhuollon menetelmiä myös kustannus--vaikuttavuuden kannalta. Niin ikään THL on tehnyt erilaisia vaikuttavuusvertailuja joidenkin sairausryhmien kohdalla. Esimerkiksi sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus ensimmäisen infarktia seuraavan vuoden aikana oli 27 prosenttia vuonna 1998, mutta vuonna 2006 enää 19 prosenttia.

Infarktipotilaiden hoidon vuosikustannukset ovat pysyneet noin 14 000 eurossa koko kyseisen ajan, joten ainakin infarktien sairaanhoidon vaikuttavuus on parantunut. Infarktipotilaiden kuolleisuudessa on nähtävissä eroja myös eri sairaanhoitopiirien välillä - OYS pärjää tässä vertailussa varsin hyvin.

Samantapaisia selvityksiä on olemassa muistakin tautiryhmistä kuten skitsofreniasta, aivohalvauksista ja lonkkaproteesileikkauksista.

Yliopistosairaaloilla ja THL:lla on pitkäaikainen yhteishanke, joka kerää tietoa hoidoista, kustannuksista ja vaikuttavuudesta. Hankkeessa pyritään myös kehittämään valtakunnallisia rekistereitä sellaisiksi, että niitä voitaisiin käyttää hoitojen vaikuttavuuden objektiiviseen mittaamiseen ja seuraamiseen. Ehkäpä meillä sitten joskus on sellaisiakin perusteita, joilla sairaalat ja terveyskeskukset voitaisiin listata ihan oikeaan paremmuusjärjestykseen.

Kirjoittaja on Kuusamon terveyskeskuksen ylilääkäri ja kirjailija.