2000-luvun alussa alkoi näkyä merkkejä siitä, että 1970-luvun alussa luotu mainio terveydenhuoltojärjestelmä oli tulossa tiensä päähän. Kansanterveyslain synnyttämät terveyskeskukset toimivat kyllä, paikoin ihan hyvin.
Erikoissairaanhoidon keskussairaala-aluesairaala -järjestelmä toimi kansalaisten kannalta oikeastaan erinomaisesti. Liiankin hyvin siinä mielessä, että terveydenhuolto painottui vahvasti erikoissairaanhoitoon ja itsehallinnolliset kunnat alkoivat kritisoida sitä, että ne eivät juurikaan pystyneet vaikuttamaan erikoissairaanhoidon paisuviin kustannuksiin.
Terveyskeskusten rooli keskeisinä terveyden- ja sairaanhoidon yksikköinä oli jo hiipunut ja koko sairaanhoito uhkasi keskittyä erikoissairaanhoitoon. Perus oli muuttumassa erikoiseksi.
Viisitoista vuotta sitten käyntiin polkaistu kansallinen terveyshanke ryhtyi etsimään keinoja perusterveydenhuollon vahvistamiseksi. Keskusteltiin sairaanhoidon sisällöistä ja toimintakulttuurista. Ehkäpä jo silloin jonkin verran myös työnjaosta. Ainakin perusterveydenhuollon päivystystoiminta keskittyi. Vahva kunnallinen – myös kuntayhtymällinen – itsehallinto kuitenkin piti huolen siitä, että naapuriterveyskeskukset ja naapurisairaalat rakensivat omia resurssejaan eikä kustannusten kasvu ainakaan hidastunut.
Paras-hanke pyrki isompiin kuntiin. Niissä työnjako olisi jossain määrin mahdollista saada järkeväksi. Ainakin perusterveydenhuollossa. Sairaaloiden kilpavarusteluun sillä ei kuitenkaan ollut mitään vaikutusta. Ja erikoissairaanhoito oli nimenomaan se, jonka kustannukset kasvoivat.
Nyt sotea eli sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on jo leivottu pitkälti toista vaalikautta. Nykyhallituksen suunnitelmissa on koota terveydenhuollon järjestämisvastuu maakunnille.
Maakuntien lisäksi sairaanhoitoon luodaan viisi yliopistosairaaloiden ympärille koottua vastuualuetta. Ne ovat maakuntien yhteistoiminta-alueita ja niiden on mahdollista koordinoida alueensa erikoissairaanhoitoa.
Mutta miksi maakunnat? Isojen kuntayhtymien malli kaatui edellisen hallituskauden lopulla. Läänimalli toki olisi mahdollinen, jos läänit olisivat siltä ajalta, kun maassa ei vielä ollut viittä suurlääniä. Läänit olivat kuitenkin valtiovallan etäpääte, kuntien ja lääniläisten hallitsija, joskin monissa vanhoissa lääneissä lääninhallinto oli mallikkaasti alueensa etujen puolustaja.
Maakunnat sen sijaan ovat historian kuluessa kohtalaisen luonnollisesti syntyneitä yhteistoiminta-alueita. Maakuntien asukkailla on ”vanhastaan” jonkinlaista yhteenkuuluvuuden tuntua ja maakuntien keskuskaupungit ovat kehittyneet erityisesti ohjaamatta alueensa asukkaiden asiointikeskuksiksi. Nykyiset kuntaedustajien hallitsemat maakuntaliitot ovat suhteellisen tuore ilmiö käytännön yhteistoiminnan hoitamiseksi.
Poikkeuksiakin on. Maakuntien rajoilla asuvat ihmiset ovat liikkuneet kahteen suuntaan. Niin myös raja-alueiden kunnat. Jonkinlainen poikkeus maakuntana on myös Uusimaa, jonka väestöstä iso osa on muualta muuttaneita ja ihmisten sidosryhmä on asumiskaupunki.
Hallitus on yhdistänyt sote-uudistukseen myös maakuntauudistuksen. Maakunnille tulee varsin laaja itsehallinto ja soten lisäksi maakuntien vastuulle tulee entisen maakuntaliiton tehtävät sekä lukuisia aiempia valtionhallinnon ja kuntien tehtäviä. Maakuntien itsehallintoa rajoittaa se, että niillä ei ole toistaiseksi verotusoikeutta. Itsehallinnollisilla kunnilla se on. Sosiaali- ja terveydenhuollossa itsehallintoa rajoittaa myös lainsäädäntö, jolla valtiovalta pyrkii takaaman sen, että perusterveydenhuoltoa todella vahvistetaan ja että sairaaloiden välinen kilpavarustelu ei turhaan syö yhteiskunnan rajallisia resursseja.
Tietysti lainsäädännön tavoitteena on myös parantaa potilasturvallisuutta, vaikka erikoisosaamisen keskittäminen entistä harvempiin paikkoihin jonkin verran kirpaiseekin aluetaloutta esimerkiksi entisillä aluesairaalapaikkakunnilla. Toisaalta lainsäädäntö pyrkii ohjaamaan sairaanhoitotoimintaa niin, että entistä vaativampaa hoitoa ja tutkimusta voidaan tehdä siellä perusterveydenhuollossa, lähellä asukkaita.
Muutamat isot kaupungit näyttävät itsekkäästi vaativan oikeutta omaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Jos tällaisia poikkeuksia tehtäisiin, se vesittäisi heti yhden uudistuksen keskeisen tavoitteen: järjestämisvastuu pirstoutuisi ja kilpavarustelu jatkuisi. Toinenkin uudistuksen idea katoaisi. Nykyisissä maakunnissa niin keskuskaupungin kuin sen ympäristönkin asukkaat tuntevat kuuluvansa yhteiseen, omaan maakuntaan. Maakuntalaiset soutavat samaan suuntaan ja rakentavat tulevaisuutta yhdessä. Muurien rakentaminen keskuskaupunkien ympärille saisi aikaan vastakkainasettelun, jollaista ei ole nähty sitten nuijasodan.
Niilo Keränen on lääkintöneuvos ja kansanedustaja (kesk.) Taivalkoskelta.